서비스 이용 신청서
접수번호								접수일자
서비스신청인인적사항		신청인	성 명					성별							□남 □여
			연 락 처		자택 : 핸드폰 :
			주 소
			생년월일					직업
		가족사항	관계	성별		성명	생년월일(연령)					동거 여부	직업		건강 상태	비고 (장애명/ 질병명)
							( 세)								□장애 □질병
							( 세)								□장애 □질병
							( 세)								□장애 □질병
							( 세)								□장애 □질병
							( 세)								□장애 □질병
							( 세)								□장애 □질병
서비스 신청경로			□ 기관내부의뢰 □ 타건가센터 □ 행정기관 □ 고용‧복지기관 □ 교육관련기관 □ 보건의료관련기관 □ 주변인 소개 □ 홍보물 통해 직접신청 □ 기타( )
가구유형			□ 모자가구 □ 부자가구 □ 미혼모부자가구 □ 조손가구 □ 청소년부모 □ 일반가구 □ 기타( )
수급유형			□ 중위소득 ( )% 이하 □ 교육급여(중위 50% 이하) □ 주거급여(중위 48% 이하) □ 의료급여(중위 40% 이하) □ 생계급여(중위 32% 이하) □ 기타( ) □ 법정 차상위 □ 법정 한부모
주거 형태	환경		□ 월세(보증금 /월세 ) □ 전세(보증금 : ) □ 자가 □ 영구임대 □ 무상임대 □ 기타( )
	난방		□ 기름 □ 도시가스 □ LP가스 □ 전기 □ 기타( )
경제상황			가계소득		□ 월 평균 ( ) 만원				부채		□ 약 ( ) 만원			총재산	( ) 만원
			소득원		□ 연금 □ 공공부조 □ 저축 □ 가족지원 □ 근로수입(주소득원 : ) □ 기타 ( )
가계도										생태도
도움 요청 내용 및 종합의견			※다문화 가족의 경우 추가 기재(비해당인 경우 삭제 후 작성) 출신국, 접수경로, 타기관 이용이력, 문해능력
본인은 온가족보듬사업 서비스 이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 부산진구건강가정지원센터장 귀하